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18项护理核心制度(最齐整理)——下

更新时间:2020-06-04

申庭医梦圆

 

护理会诊制度

 

1.凡属复杂、疑难或跨科室和专业的护理问题和护理技术操作,均可申请护理会诊。

 

2.科间护理会诊时,应由要求会诊科室的责任护士提出,护士长同意后填写会诊申请单,送至被邀请科室。被邀请科室接到通知后应在两天内完成(急会诊者应及时完成),并书写会诊记录。

 

3.科内护理会诊,应由责任护士提出,科护士长或主管护师主持,召集有关人员参加,并进行总结。责任护士负责汇总会诊意见。

 

4.参加护理会诊人员原则上应为主管护师及以上人员,或由被邀请科室护士长指派专科护士承担。

 

5.集体护理会诊应由护理部组织,申请科室组织有关人员参加,责任护士负责介绍患者的病情,并认真记录会诊意见。

 

消毒隔离制度

 

 

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1.医护人员上班时衣帽整洁,严禁着工作服外出上街、出入餐厅等。

 

2.各种诊疗护理处置前后要洗手,必要时使用消毒液浸泡。无菌操作时,要严格执行无菌操作规范。

 

3.病室每天通风换气二次,每次30分钟,地面湿式清扫,必要时进行空气消毒。治疗室、换药室每日空气消毒2次。手术室、消毒供应中心、产房、重症监护室、新生儿病房、内镜中心、血透中心等每月空气细菌培养和监测1-2次。

 

4.医务人员及患者换下的脏被服应分别放入污物车并分开清洗消毒;更换的脏被服,放于指定地点,禁止随意堆放在地上及在病区内清点。

 

5.晨间护理湿式扫床一刷一套,床旁桌做到一桌一巾擦拭。

 

6.常规器械消毒灭菌合格率100%,无菌物品均要写明灭菌日期,有灭菌指示带,灭菌有效期。

 

7.输血、输液及各种注射必须使用一次性物品,一人一针一管一带,换药一人一份一用一灭菌,体温表使用后浸泡消毒处理。

 

8.治疗室、换药室区分清洁区和非清洁区,无菌物品与非无菌物品分开放置,使用后的一次性物品,统一处理。严格区分医疗废物和生活垃圾。

 

9.碘伏等消毒液瓶应加盖,并注明开启及到期时间。所有无菌溶液使用时注明开启时间及用法。

 

10.冰箱每周消毒、保养、除霜1次,物品放置有序,无过期物品。

 

11.侵入性医疗器械、不能采用高压灭菌的贵重、锐利器械等应采用环氧乙烷或等离子灭菌。

 

12.如遇厌氧菌、绿脓杆菌等特殊感染的患者要严密隔离,使用的器械、被服、房间进行严格终末处理,敷料进行焚烧。

 

13.凡出院、转院、死亡患者床单元应进行终末处理。

 

护理安全管理制度

 

 

1.护理人员在医疗护理活动中,严格执行医疗卫生行政法规、医院和科室各项规章制度、技术操作规范、岗位职责、工作程序,遵守医疗护理服务职业道德。分工明确,团结协作,结合各科情况,制定切实可行的防范措施。


2.科室护理质量控制小组每月对科内护理工作进行综合检查,加强基础质量、环节质量、终末质量的管理,针对工作中出现的薄弱环节及存在的隐患加以调查、分析,完善工作流程。

3.严格执行交接班制度、护理不良事件登记报告制度与分级护理制度,按时巡视病房,密切观察病情变化,发现异常情况及时报告、及时处理。每天进行安全评估,做好标识。对危重、手术、老年及小儿患者应加强护理,必要时加床档、约束带,以防坠床,定时翻身,预防压疮的发生。

4.严格执行查对制度和无菌技术操作规程,做好消毒隔离工作,预防院内感染的发生。

5.护士长充分掌握工作规律,合理排班工作人员班次,保证各班次工作量及人力均衡,各级人员合理搭配,使患者得到及时、准确的护理。

6.剧、毒、麻、精神类及贵重药品加锁专人保管,帐物相符,严格执行使用制度。

7.保证病区各种设施设备及环境安全,定期对科室设备、仪器、急救物品、器械进行安全检查,保证设备、仪器正常使用,抢救用物和抢救药品固定放置,随时处于备用状态。抢救器材做到四定(定物品种类、定位放置、定量保存、定人管理)三及时(及时检查、及时维修、及时补充),按时清点交接,一般不准外借,严防损坏和遗失。

8.做好安全防盗及消防工作,定期检查消防器材,保持备用状态。对科室水、电、气加强管理,保证不漏水、不漏电、不漏气;如有损坏及时维修。

9.内服药和外用药标签清楚,分别放置,以免误用。高危药品专柜存放,标识醒目。

10.严格执行医疗护理文书管理制度,规范书写护理文书,记录及时、准确、完整。


11.安全管理由护士长或指定的专人负责,定期组织检查,发现事故隐患及时报告采取措施及时处理。大抢救、疑难问题、突发事件及时上报护理部及相关职能部门,落实突发事件的应急处理程序和危重患者抢救护理预案。

 

 

护理不良事件报告制度

 

 

护理不良事件是指在护理工作中,不在计划中、未预计到或通常不希望发生的事件。护理不良事件报告范围:包括院内压疮、坠床、跌倒、给药错误、输血错误、输液反应、管道脱落/拔出、误吸/窒息、药物外渗、走失、自杀、猝死、吞咽异物、识别患者错误、暴力行为、外伤/割伤、严重院内感染,咬破体温表、烫伤/烧伤、失窃、蓄意破坏、医疗器械故障、针刺伤等不良事件。

 

各科建立护理不良事件登记本,发生不良事件后要及时上报并做好登记。

 

上报程序:

 

(1)一般不良事件:当事人应立即口头报告护士长,并及时采取措施,将损害降至最低。当事人24小时内填报《护理不良事件上报表》并上报护理部。

(2)严重不良事件:当事人应立即报告护士长、科主任或总值班人员,及时采取措施,将损害降至最低,必要时组织进行全院多科室的抢救、会诊等工作,同时汇报主管院领导、医务处、护理部等部门,重大事件的报告时限不超过6小时。当事科室应在6小时内填报《护理不良事件上报表》。护理部于抢救或紧急处理措施结束后立即组织人员进行调查、核实。(3)发生护理不良事件后,有关的记录、标本、化验结果及相关药品器械等均应妥善保管,不得擅自涂改、销毁。(4)各科室应认真填写“护理不良事件报告表”,由本人登记发生不良事件的经过、分析原因、后果及本人对不良事件的认识和建议。护士长对发生的原因、影响因素及管理等各个环节应作认真的分析确定根本原因,及时制订改进措施,护士长将讨论结果和改进意见方案呈交护理部。

(5)发生不良事件后,护士长跟踪改进措施落实情况,定期对病区的护理安全情况分析研讨,对工作中的薄弱环节制订相关的防范措施。

(6)不良事件上报后,由护理部组织多科室、多专业护理人员每月对上报的资料进行分析讨论,通过讨论,制定整改措施,并组织全院护理人员认真学习,严格实施,消除护理隐患及缺陷。必要时护理部每月总结反馈,并每年将不良事件编辑成册作为培训教材,特别是典型案例的经验教训,以降低不良护理事件的发生率,保障患者安全。

激励及奖惩措施

 

1.奖励

 

年度末,对全年所发生的护理安全(不良)事件进行总结,对潜在护理安全(不良)事件发现及时、上报及时、事件处理及时,事件未造成不良后果且整改措施落实较好的科室(病区)进行表彰。

 

2.处罚

 

(1)对非责任性护理安全(不良)事件处理及时、上报及时的科室(病区)免于处罚。

(2)对护理安全(不良)事件造成后果者,如按本制度规定执行,处理及时、上报及时及整改措施落实较好的,对责任人、责任科室按照医院规定减轻处罚,护士长(病区负责人)免于处罚。

(3)对各级护理安全(不良)事件隐瞒不报、漏报者,未达到医院规定的年上报件数(医疗相关不良事件大于50%),对科室(病区)、责任人、护士长(病区负责人)按照医院相关规定加重处罚。

 

患者身份识别制度

 

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1.在实施任何介入或有创诊疗活动前,实施者应亲自与患者(或家属)沟通,作为最后确认的手段,以确保对正确的患者实施正确的操作。

 

2.严格执行查对制度,准确识别患者身份,在进行各项治疗、护理活动中,至少同时使用姓名、性别、床号三种方法确认患者身份。

 

3.完善并落实护理各关键流程(急诊、病房、手术室、重症医学科、产房之间流程)的患者识别措施,交接程序与记录。

 

4.对昏迷、神志不清、输血、无自主能力、新生儿、手术等患者,建立使用“腕带”作为患者识别标识制度。在进行各项诊疗操作前认真核对患者腕带信息,准确确认患者身份。

 

5.填入腕带的识别信息必须经两名医务人员核对后方可使用,若损坏需更新时,需要经两人重新核对。

 

6.腕带填写的信息字迹清晰规范,准确无误,项目包括:病区、床号、姓名、性别、年龄、住院号等信息。

 

7.患者使用腕带舒适,松紧度适宜,皮肤完整无破损。

 

8.加强对患者腕带使用情况的检查,各项护理质量控制组每月进行督导并有记录。

 

 

输血安全管理制度

 

1.严格执行卫生部《医疗机构临床用血管理办法》和《临床输血技术规范》。

 

2.将临床输血护理管理纳入全院护理质量风险管理范畴,确实做好输血安全管理的监控工作。

 

3.采血护士资质:采集交叉配血标本,要求护士必须具备N1级及以上护士职称,准确掌握各种血液品种输注要求。

 

4.受血者血样的管理

 

①护士在进行标本采集操作前,必须严格执行查对制度,至少同时使用三种患者身份识别方法,如:姓名、腕带、床号,确保受血患者身份无误。

 

②根据输血医嘱、输血申请单,需经两名医护人员共同核对患者姓名、急诊/病室、床号、性别、年龄、住院号、血型(含Rh血型)、临床诊断、经血传播疾病检测结果(急诊输血前先留检测标本),并与患者或家属当面核实。

 

③护士需持输血申请单和试管,按照静脉采血操作规范采集血标本,并做到每次为一位患者采集,禁止同时为两位患者采集血标本。

 

④血标本由输血患者所在科室采集,不得有别的科室代为采集。

 

⑤若患者第一次输血,应同时采取两管血标本,一管送检验科用于输血前传染病检验,另一管送输血科做交叉配血。

 

5.血标本送检管理

 

由医护人员或专门人员将受血者血标本与《临床输血申请单》送交输血科,并与输血科双方进行逐行核对。申请单与血标本内容不符合时,退回申请单,重新采集血标本。

 

6.领血管理

 

①接到取血通知后,立即安排医护人员携带专用取血箱取血。

 

②取血人员与输血科人员共同做好核对。核对血液的有效期、血液的质量;患者的姓名、住院病床号、住院号、血袋号、血型、交叉凝集实验结果、血液的种类、剂量,核对无误后双方签字方可取回。

 

7.输血管理

 

①输血应在患者签署《输血同意书》及医师下达输血书面医嘱后方可执行输血。

②输血前,由两名护士再次按照“三查八对”项目复查一遍,再次核对无误后进行输血。

③对昏迷患者必须进行输血申请单、床号、腕带或其他标识的核对。

④取回的血液应在30分钟内输上,不得放置过久和自行贮血。

⑤输血前将血袋内成分轻轻混匀,避免剧烈震荡。血液内不得加入其它药物,如钙剂、酸或碱性药物、高渗或低渗性溶液,如需稀释只能用静脉注射用生理盐水。

⑥输血速度遵循先慢后快的原则,前15分钟密切观察患者有无输血反应,确认患者无发生输血反应或其他不适后,可根据病情和年龄适当调整输血速度。

⑦输血前后用生理盐水冲洗输血管道,连续输用不同供血者的血液时,前一袋血输尽后,用生理盐水冲洗输血器,再接下一袋血继续输注;连续进行成分血输注时,输血器至少12小时需更换一次。

⑧输血完毕后应保留血袋12—24小时,己备输血不良反应核查,24小时后按医用废物处理。输血单应该保留在病历中。输血后认真记录输血情况,并进行输血效果评估。

 

8.输血记录

 

输血记录包括输血开始时间、输注速度,体现先慢后快原则,输注成分、血量、血型,巡视记录、患者一般情况,输血结束时间,两袋血之间生理盐水冲管等内容。

 

9.输血不良反应观察处理

 

患者输血时,责任护士要定时巡视、严密观察,发现患者出现输血不良反应,应立即减慢输血速度或停止输血,保持静脉通路,立即通知主管(值班)医生,如需要复核血型,查找原因,要重新抽标本,连同血袋送往输血科进一步检查,并做好记录。

 

危重患者风险评估制度

 

一、护理人员客观、科学的对危重患者进行风险评估,并能够依据评估结果做出及时科学全面的护理计划,采取防范措施,避免或减少不良事件的发生。

 

二、评估的范围

 

1.高龄患者:

2.病情危重,随时可能发生病情变化需要抢救的患者;

3.精神异常的患者;

4.复杂或者大手术后的患者;

5.重症心、脑血管疾病患者。

 

三、评估方法

 

l.通过询问病史、全面体格检查、临床实验室检查、医技辅助检查等途径,对患者的全身状况、疾病严重程度、心理、生理及社会、经济支付能力等做出综合评价,指导并制定患者的护理计划。

2.对患者的评估应该贯穿于整个护理活动过程中。通过评估,全面把握患者的基本现状和潜在的风险,为制定适宜于患者的护理计划提供依据和支持。

3.采取入院评估、定期评估、随机评估三种形式,便于及时调整护理计划,保证患者安全。

4.危重患者入院后应在6小时内完成评估;住院患者发生病情变化时,应及时完成评估。

 

四、评估的记录

 

1.根据病情的危重程度确定相应的护理计划、调整护理措施、评价护理效果。

2.实施危重患者会诊制度,及时调整对危重患者的护理计划,完善护理措施,减少危重患者护理并发症的发生。

3.依据分级护理制度的公示内容,对危重患者实施相应的护理级别。

4.规范危重患者护理记录单的书写,降低危重患者的护理风险。

5.逐步完善各种危重症患者的护理常规、并发症的处理及抢救方案等,实现危重患者护理的规范化和制度化。

6.落实危重患者坠床、跌倒、压疮、导管滑脱等的防护措施,应急预案及处理流程。

 

术前患者访视制度

 

一、为了更好地使患者配合医护人员顺利地完成手术,手术前1天手术室护士必须对择期手术患者进行访视。阅读病历,了解患者一般资料(姓名、性别、年龄、民族、体重、文化程度等),收集患者临床资料(术前诊断、手术名称、手术入路、各种检验结果;有无特殊感染、配血情况、过敏史及手术史等)。

 

二、了解患者的心理状态,进行必要的心理疏导及护理。

 

三、做好术前宣教工作

 

1.向患者讲解有关的注意事项,如术前禁食、水,勿化妆,去掉饰物、义齿、更换手术衣裤等。

2.介绍手术、麻醉体位的配合方法及重要性。

3.介绍手术室环境、手术时注意事项等。

 

四、访视过程中要体现人文关怀,护士态度要热情,主动自我介绍,耐心解答患者提出的问题,以减轻或消除患者的疑虑和恐惧心理。注意保护患者隐私,根据情况进行必要的告知,认真执行保护性医疗制度。

 

五、访视内容要认真记录于手术护理记录单。

 

手术安全核查制度

 

 

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一、手术安全核查是由具有执业资质的手术医师、麻醉医师和手术室护士三方(以下简称三方),分别在麻醉实施前、手术开始前和患者离开手术室前,共同对患者身份和手术部位等内容进行核查的工作。

 

二、本制度适用于各级各类手术,其他有创操作可参照执行。

 

三、手术患者均应配戴标示有患者身份识别信息的标识以便核查。

 

四、手术安全核查由手术医师或麻醉医师主持,三方共同执行并逐项填写《手术安全核查表》。

 

五、实施手术安全核查的内容及流程。

 

1.麻醉实施前:三方按《手术安全核查表》依次核对患者身份(姓名、性别、年龄、病案号)、手术方式、知情同意情况、手术部位与标识、麻醉安全检查、皮肤是否完整、术野皮肤准备、静脉通道建立情况、患者过敏史、抗菌药物皮试结果、术前备血情况、假体、体内植入物、影像学资料等内容。

 

2.手术开始前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、手术方式、手术部位与标识,并确认风险预警等内容。手术物品准备情况的核查由手术室护士执行并向手术医师和麻醉医师报告。

 

3.患者离开手术室前:三方共同核查患者身份(姓名、性别、年龄)、实际手术方式,术中用药、输血的核查,清点手术用物,确认手术标本,检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管,确认患者去向等内容。

 

4.三方确认后分别在《手术安全核查表》上签名。

 

5.手术安全核查必须按照上述步骤依次进行,每一步核查无误后方可进行下一步操作,不得提前填写表格。

 

6.术中用药、输血的核查:由麻醉医师或手术医师根据情况需要下达医嘱并做好相应记录,由手术室护士与麻醉医师共同核查。

 

7.住院患者《手术安全核查表》应归入病历中保管,非住院患者《手术安全核查表》由手术室负责保存一年。

 

8.手术科室、麻醉科与手术室的负责人是本科室实施手术安全核查制度的第一责任人。

 

9.医疗机构相关职能部门应加强对本机构手术安全核查制度实施情况的监督与管理,提出持续改进的措施并加以落实。

 

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